DESR：为什么情绪自我调节缺陷是多动症的核心问题（却常被忽视）
作者：Russell A. Barkley 拉塞尔·A·巴克利教授
曾任职于弗吉尼亚州里士满的弗吉尼亚儿童治疗中心和弗吉尼亚联邦大学医学中心，担任精神病学临床教授。
情绪自我调节缺陷（DESR, Deficient Emotional Self-Regulation） 是多动症（ADHD）的核心特征之一，且具有重要的临床意义。然而，它并未被纳入多动症的诊断标准。随着越来越多的研究证实情绪失调在多动症表现及患者长期结局中的重要作用，这一情况可能会有所改变。本文将详细探讨DESR在多动症中的核心地位及其对诊断和治疗的意义。
什么是DESR？
情绪自我调节缺陷（DESR） 是一个相对较新的术语，用于描述情绪冲动和情绪自我调节困难的结合。这些问题长期以来都与注意力缺陷多动障碍（ADHD或ADD）紧密相关。尽管“DESR”这一术语较新，但它实际上是多动症的核心组成部分，且常常被忽视。我认为，认识DESR不仅有助于预测患者的功能障碍，还可以改进多动症的诊断和治疗实践。
情绪失调 并未被纳入多动症的诊断标准。然而，大多数患者和专家都承认它是多动症的核心特征之一。作为情绪失调的表现形式，DESR具体指以下四种情绪自我调节能力的缺陷：
- 抑制因强烈情绪触发的不当行为的能力
这种情绪冲动（EI, Emotional Impulsiveness）是多动症患者抑制能力不足的表现之一，通常表现为低挫折耐受力、急躁、易怒、攻击性、情绪高涨以及其他负面反应。这些特征均与多动症的冲动维度密切相关。 - 通过自我安抚减轻强烈情绪严重程度的能力
- 将注意力从情绪诱发事件中转移的能力
- 在追求目标和长期利益的过程中，组织或替代出更温和、更健康的情绪反应的能力
理解情绪冲动（EI）和情绪自我调节缺陷（DESR）在多动症中的作用，需要认识到情绪控制困难对多动症表现和预后的显著影响，包括以下几点：
- 为什么这些问题在多动症患者中如此常见；
- 为什么这些问题往往导致严重的共病障碍；
- 为什么传统多动症症状（如注意力不集中或冲动）无法充分解释患者的主要功能障碍。
大量的证据表明，从多动症的临床概念化到神经解剖学和心理学研究，EI和DESR是多动症的核心组成部分，应该被纳入多动症的诊断标准和治疗实践中。
EI 和 DESR：与多动症的关系证据
1. 历史概念中的EI和DESR
关于多动症的概念化已经包含情绪控制问题数百年。以下是多动症相关的历史描述：
- 1770年：德国医生梅尔基奥尔·亚当·威卡德（Melchior Adam Weikard）在西方医学文献中首次提到注意力障碍，描述患有“注意力缺陷”的人“漫不经心”“轻浮”“粗心”“性情多变”“放纵无度”。
- 1798年：苏格兰医生亚历山大·克里顿（Alexander Crichton）在描述注意力障碍时提到情绪挫折问题，特别是持续注意力的困难。
- 1902年：被誉为“多动症之父”的英国医生乔治·斯蒂尔（George Still）在描述“道德行为控制缺陷”（ADHD的前身）时，将情绪冲动和情绪控制能力差纳入其核心特征。
- 20世纪60-70年代：当时的主要临床研究人员——如马克·斯图尔特（Mark Stewart）、丹尼斯·坎特威尔（Dennis Cantwell）和保罗·温德尔（Paul Wender）——都将情绪问题作为“多动儿童综合征”（现称为ADHD）概念中的核心内容。
然而，当1968年《精神障碍诊断与统计手册第二版》（DSM-II） 首次提到多动症（当时称为“多动冲动障碍”）时，情绪冲动（EI）和情绪自我调节缺陷（DESR）并未被列为诊断特征。从那以后，即使有大量研究将情绪问题与多动症联系起来，情绪特征仍被排除在所有后续版本的DSM之外，原因不明。
2. 多动症神经解剖学中的EI和DESR
与多动症相关的大脑结构和神经网络同样参与情绪调节，因此可以合理推测，它们会导致情绪冲动（EI）和情绪自我调节缺陷（DESR），并成为多动症的一部分。
- 执行功能回路：前额叶皮层、前扣带回、腹侧纹状体和杏仁核组成了执行功能回路，这些结构多次被证明与多动症的发生相关。
- 情绪回路：杏仁核和其连接的边缘系统是情绪生成的中心，而前额叶皮层及相关结构则负责处理这些生成的情绪。这意味着情绪不仅影响我们的感受，还会进一步影响我们的思维。背外侧前额叶皮层（DLPFC）是负责思维活动和工作记忆的区域，而这些区域的功能障碍与多动症密切相关。
3. 多动症神经心理学理论中的EI和DESR
大脑的前额叶-边缘系统回路（frontal-limbic circuit）是四大执行网络之一，与多动症的情绪失调、动力不足、过度活跃-冲动性和攻击行为等症状相关。这一网络也被称为“热”回路，或“决策回路”，因为它在决策过程中起着至关重要的作用。
由于多动症对这一情绪调节网络的破坏，其症状不可避免地会显现为情绪自我调节问题。
4. 心理学研究中的EI和DESR
研究表明，情绪自我调节不仅是日常生活所需的关键执行功能，同时也是儿童和成人多动症患者最显著受损的功能之一。
以下是关于情绪冲动（EI）和情绪调节缺陷（DESR）的研究证据：
- 元分析：成人多动症的核心病理特征之一是情绪失调。
- 发展性研究：学龄前儿童的负性气质、易怒和情绪调节能力差是多动症的重要预测因素。
- 遗传学研究：多动症相关基因也与情绪问题相关。
EI 和 DESR：对诊断和治疗的启示
1. 诊断意义
将EI和DESR纳入多动症的诊断标准，可以帮助区分多动症与其他情绪障碍（如情绪障碍或双相情感障碍），从而减少误诊。情绪障碍虽常见于多动症患者，但两者在症状持续时间和诱发机制上存在重要差异。
- 情绪（如EI-DESR）通常持续时间短，与特定情境相关，并且可以追溯到特定的诱因。
- 情绪障碍（如抑郁或双相情感障碍）则持续时间长，常跨越多种情境，且情绪表现较为“非理性”，通常无法明确诱因。
2. 治疗意义
将情绪问题重新纳入多动症的核心特征，有助于理解治疗的效果和局限性。例如：
- 兴奋剂类药物：能够抑制边缘系统活动，减轻情绪冲动，但可能导致患者感觉情绪“机械化”或“平淡”。
- 非兴奋剂药物（如阿托莫西汀）：通过增强执行功能，帮助患者更好地控制情绪。
此外，认知行为疗法（CBT）和正念训练等干预措施，尤其在药物治疗的基础上，可以进一步改善成人多动症患者的情绪调节能力。而对于儿童，情绪问题通常通过药物治疗改善，同时结合行为干预（如父母培训）以减少情绪诱发情境的发生。
结论
情绪冲动（EI）和情绪调节缺陷（DESR）是多动症的核心组成部分，其重要性得到了历史、神经解剖学、神经心理学和心理学研究的支持。认识到这一点，可以更好地解释多动症的复杂性，包括其与对立违抗障碍（ODD）、情绪障碍等共病的关系，以及患者在主要生活功能中的独特受损表现。
通过将EI和DESR纳入多动症的诊断和治疗框架，医生可以更全面地了解患者的症状，并为其提供更精准的治疗。
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